初診 - 1

POMR(問題志向型診療録)の初診時のカルテの例です。



歯科初診料

レセプトの開始日は、この初診を算定した日付がはいります。


頭書履歴

頭書きを変更すると、変更後の内容がカルテにこの項目として記録されます。


保険証履歴

保険証を変更した記録です。電子保存の時に必要な項目です。


残存歯登録

残存歯の状態を記録しています。

この項目の部位を修正すると以後の残存歯の状態が変更されます。 修正方法

入力時に病名登録画面で残存歯の状態を変更し、セット入力等に切り替える時にダイアログが表示されます。それにOKと答えるとこの記録がカルテに残ります。


【主訴】

主訴は必ず入力します。初診日に主訴を登録するとこの内容が頭書きの主訴欄に印字されます。 印字例

主訴は患者さんの言葉で記録します。複数の訴えがある場合ここに列挙しても良いですが、その中で最も強い訴えだけをここに書き、それ以外は現病歴に記載したほうが優先順位が明確になります。 入力方法


【現病歴】

現病歴は主に主訴に関連した症状経過を記載します。その症状が何時発生し、どのように経過したか、またどのような事を行い、その結果がどうであったか患者さんが語ったことを整理しできれば患者自身のことばを使って記載します。

現病歴は、過去の出来事であり、患者さん自身が語る物語です。できる限り先入観のない記録をすることが大事です。 入力方法


一見主訴と関係ない事項でも可能な限り記載します。また、主訴ではないそれ以外の訴えや症状も記載します。


【現症】

現症は視診、触診、エアーによる冷温痛や圧迫痛、咬合痛、EPTなどの各種検査記録など客観的なデータの記録です。

歯周検査やX線画像検査などもこの部分にまとめますが、その所見はここではなくそれぞれの検査のところに書いた方がいいでしょう。

現症は現在の状態を記録するものです。


主訴に関連するものではなく現病歴に語られた事に関する検査も行って記録します。また症状がないという陰性所見もできる限り記載しておきます。


口腔内所見

口腔内の状態を記録します。 入力方法

初診日の口腔内所見が1号紙の所見の欄に印字されます。 印字例


パノラマ

パノラマの撮影にはP病名あるいは、全額にちらばる4、5以上の硬組織の疾患あるいは異常、疑い等の病名が必要です。

パノラマを撮影した場合、必ず所見が必要です。全額に渡る歯槽骨の状況、個々の歯の状況、顎関節や上顎洞、下顎管などの所見を網羅的に記載します。

*画像はサンプルですので所見と画像は関係ありません。


デンタル

対象となる歯あるいは部位の所見を必ず記載します。

う蝕(透過像)の範囲、歯髄、根管、歯根膜腔、歯槽骨、根尖病変などの所見を記載します。陰性所見も忘れずに。


歯周検査

PあるいはGの治療をする場合は、必ず歯周検査が必要です。

歯周検査の結果によりG、P1〜P3の病名を個々の歯ごとにつけていきます。

Pの進行度に応じて処置がある程度ガイドライン的に決まっていることが大事です。


【既往歴】

いままでにかかった病気や怪我の記録です。現在治療中のものもここに記録します。

歯科のカルテにおいては全身的な疾患の記録という意味合いが強いので、アレルギーや服薬記録(お薬手帳の写し)他科での治療の状況などもここに記録します。


【生活歴】

タバコや飲酒習慣の記録が主ですが、歯科では特に刷掃習慣、食習慣について詳しく聞いて記録する必要があります。近年ストレスの影響も大きいので、仕事上の悩み、家庭内の介護や人間関係の事なども聞いて記録します。

女性の場合、妊娠等の記録もここにします。


【考察】

基礎データを元にその分析や評価、自身の考えを述べます。治療の目標、方針などもここに書きます。

おおまかな治療の方針はこの範疇ですが、具体的な計画は【計画】に書きます。


【問題リスト】

基礎データを元に患者さんが抱えている問題点を抽出し列挙します。基本的には病名ですが、心理的、社会的な問題点も記録します。 入力方法


【治療計画】

問題を治療、解決するための具体的な計画を記録します。このように問題ごとに治療方法を列挙したり、あるいは文章で計画を記録します。


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